ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ИЗБИРАТЕЛЬНАЯ КОМИССИЯ
КНЯГИНИНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
15 июля 2021 года № 2-5-5
Об образце заполнения подписного листа
На основании пункта 51 ст.29 Закона Нижегородской области от 06 сентября 2007 года № 108-З «О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Нижегородской области» территориальная избирательная комиссия Княгининского муниципального района Нижегородской области ПОСТАНОВИЛА:
1. Утвердить прилагаемый образец заполнения подписного листа в части, касающейся указания наименования представительного органа Княгининского муниципального района Нижегородской области.
Председатель территориальной избирательной комиссии Княгининского муниципального района С.В. Прохоров
|
Секретарь Княгининского муниципального района |
Е.В. Филиппова
|
УТВЕРЖДЕН
постановлением
территориальной избирательной комиссии
Княгининского муниципального района
Нижегородской области
от 07.07.2021 №2-5-5
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов сельского Совета ______________ сельсовета Княгининского муниципального района Нижегородской области
19 сентября 2021 года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ____________________________________________________________________________________________________
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по одномандатному избирательному округу № ____ гражданина ________________________________________
(гражданство)
________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося _____________________________, работающего ____________________________________________________________________________,
(дата рождения)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)
|
№ п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства |
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Дата внесения подписи |
Подпись |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат _____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Примечание.
Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о гражданстве кандидата указываются сведения о судимости кандидата.
Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться ( в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", частью 2 статьи 27 Закона Нижегородской области "О выборах депутатов представительных органов муниципальных образований в Нижегородской области") указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.
Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.